第二節(jié) 化學(xué)毒物致燒沖毒復(fù)合傷的救治

【臨床特點(diǎn)】

1粉塵爆炸復(fù)合燒傷是工業(yè)生產(chǎn)中常見的一種損傷，多由熱源爆炸和熱水泥窯噴事故引起

損傷的主要表現(xiàn)有二：一是異物嵌入皮膚組織的同時(shí)，又造成局部散在的點(diǎn)狀燒傷灶。傳統(tǒng)外科治療方法需在麻醉下進(jìn)行，用硬毛刷、手術(shù)刀、砂輪或砂紙磨皮等方法去除粉塵異物，其結(jié)果多遺留程度不同的外傷性紋身或瘢痕，效果常不理想。嚴(yán)重者還需二期整復(fù)手術(shù)治療。二是早期深度估計(jì)往往偏淺，水泥燒傷多為有水皰（Ⅱ度）創(chuàng)面，若不及時(shí)處理，易發(fā)生侵蝕性潰瘍。當(dāng)高溫粉塵（如熱水泥）與機(jī)體接觸后，粉塵中的無機(jī)鹽與汗水在皮膚表面產(chǎn)生水化反應(yīng)，迅速形成一層膠體膜，此膠體膜層有保溫作用，創(chuàng)面上高溫塵料的溫度不易下降，形成一種局部持續(xù)加溫的狀態(tài)，導(dǎo)致燒傷進(jìn)一步加深。這是粉塵燒傷有別于普通熱力損傷之處。因此在早期判斷傷情時(shí)應(yīng)慎重，特別是成批患者時(shí)更應(yīng)注意，以便正確分類，制訂搶救、治療計(jì)劃。

粉塵爆炸燒傷的有以下特點(diǎn)：①成批燒傷多，面積大且傷情重，年齡多為青壯年；②燒傷多在暴露部位，主要分布在受傷區(qū)域多為裸露部位，如顏面四肢手足，其傷情程度與降落粉塵的厚度(多少)、溫度、作用時(shí)間、面積成正相關(guān)；③并發(fā)癥多，因?yàn)樗酁榉蹱睿自诳諝庵行纬伞八酂熿F”，特別是熱水泥，從而引起眼、口、鼻、耳燒傷及吸入性損傷。

2吸入性損傷發(fā)生率高

據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，吸入性損傷發(fā)生率為30%～40%，系熱力和化學(xué)的復(fù)合性損傷。這是因?yàn)椋孩俟ぷ鳝h(huán)境常為密閉或半密閉，熟料粉塵塌垮噴出量大，常含有固體、氣體和煙霧；②窯內(nèi)噴出粉塵溫度高達(dá)200℃以上，粉塵顆粒很細(xì)(粒度中位徑0085mm，篩孔4900孔/平方厘米，篩余量8%)，極易吸入呼吸道造成熱力型吸入性損傷；③噴出氣體中含有CO、CO2、SO2等氣體，有強(qiáng)烈刺激性和一定毒性。故而可發(fā)生化學(xué)型吸入性損傷，其損傷程度取決于氣體種類和空氣中濃度及接觸時(shí)間；④水泥粉塵異物存留于呼吸道，其所產(chǎn)生的機(jī)械性堵塞、堿腐蝕等一系列損害可進(jìn)一步加重病情。

3粉塵吸入性損傷臨床特點(diǎn)

患者全身尤其顏面上口、鼻等五官孔裂處黏附堆積大量水泥粉塵，球結(jié)膜充血，自覺氣道發(fā)干。聽診有哮鳴音，呼吸音減弱，時(shí)而咳出水泥粉塵樣痰液，呼吸困難逐漸加重，動(dòng)脈血氧分壓降低。纖維支氣管鏡檢查除吸入性損傷常見病理改變外，可見氣道壁黏附或腔內(nèi)積有水泥粉塵，依鏡檢結(jié)果或氣道排出水泥粉塵程度，將損傷分為：①輕度：鼻、口和咽部充血、腫脹、黏附少量水泥粉塵，氣道無或有少量水泥粉塵排出；②中度：喉和氣管除黏膜充血、水腫、潰爛外，黏附或排出水泥粉塵樣分泌物；③重度：除輕、中度表現(xiàn)外，支氣管黏附或排出大量水泥粉塵樣分泌物。

4合并有復(fù)合傷

由于爆炸和噴窯時(shí)的壓力因素，易因氣浪沖擊作用導(dǎo)致復(fù)合性損傷。如顱腦外傷、骨折等。

5粉塵爆炸復(fù)合 (水泥)燒傷的機(jī)理

水泥主要含有氧化鈣、氧化硅、硅酸鈣、硅酸二鈣、鐵鋁酸四鈣、鋁酸三鈣等成分。遇水后形成氫氧化鈣等堿性物，pH值12，與它接觸可致輕度堿燒傷。水泥導(dǎo)致皮膚損害的原因有：①水泥粉塵有沙礫的特點(diǎn)，容易形成刺激性皮炎；②水泥中含有酪酸鹽類，可引起過敏性皮炎；③濕的水泥接觸皮膚形成輕度的堿燒傷或局部潰瘍。

【治療技術(shù)】

1現(xiàn)場(chǎng)急救

（1）工作時(shí)配戴安全帽及防塵口罩，加強(qiáng)安全防護(hù)。

（2）事故現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁呼喊，迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，掃除降落在身上的高溫粉塵。

（3）用自來水沖洗創(chuàng)面20～30min，或基本干凈。

（4）合并有眼、口、鼻、耳及吸入性損傷者處理同堿燒傷。

（5）及時(shí)送往有條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2院內(nèi)治療技術(shù)

清創(chuàng)方法：“輕涂快刮”　在堅(jiān)持不麻醉、無疼痛、不出血、無組織再損傷的原則下實(shí)施。清除水皰和腐皮，若創(chuàng)面較深，可視情況切劃、耕耘、植皮。

（1）首先用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面附著污染物。

（2）對(duì)嵌入皮膚較大的粉塵MEBO清創(chuàng)方法為“輕涂快刮”，即以壓舌板將MEBO藥膏均勻涂于整個(gè)創(chuàng)面，厚度約1～2mm，間隔20～30min。

（3）用一側(cè)帶刃不銹鋼刀具條或普通金屬壓舌板刮除所有創(chuàng)面及腐皮，使嵌入皮膚內(nèi)的粉塵隨腐皮及殘留MEBO而被清除，直至肉眼看不到粉塵為止。

（4）術(shù)后MEBT/MEBO治療，直至創(chuàng)面愈合，無后遺癥。

（5）對(duì)其余部位深Ⅱ深型～Ⅲ度淺形創(chuàng)面早期行耕耘或薄化焦痂等MEBT/MEBO處理，深Ⅲ度創(chuàng)面早期行手術(shù)切劃耕耘MEBT/MEBO治療，或保留焦痂自體皮簇內(nèi)植術(shù)治療。若燒傷面積較大，應(yīng)積極抗休克。補(bǔ)液以MEBT/MEBO常規(guī)公式為基礎(chǔ)，根據(jù)病情尤其尿量做適當(dāng)調(diào)整。加強(qiáng)全身綜合治療，早期應(yīng)用丹參、山莨菪堿等改善微循環(huán)以減少臟器缺血，激素短期沖擊治療以減輕肺水腫。

3抗生素應(yīng)用

因損傷多為面部及裸露部位，因此無論創(chuàng)面大小，入院后均應(yīng)給予適量抗生素3～5天，并給予TAT 1500U肌肉注射，以預(yù)防常見致病菌及破傷風(fēng)桿菌感染。

4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療。

5吸入性損傷的處理（請(qǐng)參閱相關(guān)章節(jié)）。

【注意事項(xiàng)】

1清創(chuàng)

清創(chuàng)時(shí)應(yīng)徹底，將腐皮全部去除。尤其顏面鼻、口等孔裂處粉塵，必須徹底清除。因初期創(chuàng)面滲出為主，疼痛遲鈍，再加MEBO的止痛作用20～30分鐘已充分發(fā)揮。因此，以帶刃不銹鋼刀具條或普通金屬壓舌板稍加壓于創(chuàng)面并快速推動(dòng)而不感到痛苦，幾乎所有病人清創(chuàng)刮除粉塵時(shí)能耐受。

2預(yù)防

粉塵爆炸傷的發(fā)生與設(shè)備落后、工人技術(shù)不熟練及缺乏安全意識(shí)有關(guān)。避免以上因素則可有效防止該類燒傷的發(fā)生：①更新設(shè)備。②加強(qiáng)特殊工種的崗前培訓(xùn)，杜絕無證上崗。③加強(qiáng)安全宣傳，提高高危人群的安全意識(shí)。④加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，改善工作環(huán)境。⑤加強(qiáng)勞動(dòng)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除險(xiǎn)情。⑥發(fā)生粉塵爆炸復(fù)合燒傷事故時(shí)，距離較近者應(yīng)盡可能地躲避到煙囪等噴窯死角處；距離較遠(yuǎn)者應(yīng)立即逃離現(xiàn)場(chǎng)，躲避于附近障礙物后。⑦粉塵爆炸復(fù)合燒傷后，不要立即去醫(yī)院，自來水沖洗去污、中和余熱是關(guān)鍵。