第七節(jié) 小兒足燒傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1 足部小兒燒傷

火鍋、洗澡燙傷，燃放鞭炮燒傷多在足部。由于北方嚴(yán)寒冷凍早至，許多人開(kāi)始使用熱水袋、湯婆子、電褥子等取暖，燙傷多在足部，由于足部長(zhǎng)時(shí)間下垂，影響血液的回流，而帶有氧氣及抗菌、營(yíng)養(yǎng)成分的新鮮血液供應(yīng)不足，局部抵抗力下降，細(xì)菌等病原體容易在燙傷的足部生長(zhǎng)繁殖而繼發(fā)感染，甚至可能誘發(fā)全身性的感染。因此，發(fā)生小兒足部熱燙傷后不能掉以輕心，應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院就診。

2足背燒傷

由于足背的皮膚薄，活動(dòng)性大；足底皮膚厚，活動(dòng)性差，同樣熱力損傷，足背比足底損傷重，而且足背創(chuàng)面愈合后容易瘢痕增生，攣縮。

3累及踝部

小兒足部燒傷常累及踝部，故小兒足部深度燒傷由于治療方法不當(dāng)（傳統(tǒng)干燥）所造成的畸形主要有兩種情況：一是由于瘢痕增生、攣縮所引起的背屈畸形，嚴(yán)重者踱趾關(guān)節(jié)脫位或伴有足內(nèi)翻；一是由于跟腱部位深度燒傷愈合，瘢痕攣縮所致的足下垂。

【治療技術(shù)】

1清創(chuàng)

動(dòng)作輕柔而快捷，簡(jiǎn)單溫鹽水清洗足部創(chuàng)面；盡量保留水皰皮，盡早MEBT/MEBO覆蓋。采用MEBO紗布片覆蓋，或MEBO紗布片覆蓋無(wú)菌敷料包扎。創(chuàng)面處理完成后使創(chuàng)面包扎敷料應(yīng)平整、松緊適當(dāng)，每日更換一次。5～7天后修剪去脫落皰皮，每次外涂前先清除創(chuàng)面的藥物及液化壞死組織。采用生理鹽水濕紗布再擰稍干后，平鋪于創(chuàng)面蘸取液化物，再反折、切線提起；或“卷地毯”式清創(chuàng)法，即將生理鹽水濕紗布平鋪于創(chuàng)面，從一側(cè)卷起，對(duì)于清除創(chuàng)面液化物、滲出物、分泌物較徹底。達(dá)到清創(chuàng)三不宜要求，同時(shí)又符合創(chuàng)面再生濕潤(rùn)環(huán)境。外用MEBO，每8～12小時(shí)涂布一次，厚約1mm，直至創(chuàng)面完全愈合。

2消腫

小兒足部燒傷后要抬高消腫，以利足部血液回流。避免足下垂或在床上站立行走，以免創(chuàng)面水腫、瘀血，引起感染，從而使創(chuàng)面加深，病情加重，愈合延遲。

3MEBT/MEBO治療

小兒足部可自行愈合的淺度燒傷按一般燒傷治療，但應(yīng)注意擦拭清潔趾間的污垢，每一趾間應(yīng)以MEBO紗布條覆蓋或MEBO紗布折成塊隔開(kāi)，修剪趾甲，以減輕感染，防止趾間新生組織粘連，增加后期畸形。

小兒足背深度燒傷可早期行保留焦痂自體皮簇內(nèi)植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，可最大限度保留殘存的淺層肌腱，保護(hù)好足背動(dòng)脈。術(shù)后應(yīng)自然體位，規(guī)范MEBT/MEBO治療，以防止攣縮畸形。

小兒足底的深度燒傷在未傷及纖維脂肪墊時(shí)，可早期行保留焦痂自體皮簇內(nèi)植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。足的主要功能是負(fù)重，因此，MEBT/MEBO治療中手術(shù)時(shí)保護(hù)好足底動(dòng)脈，并且要盡量不損傷足弓的完整性。

創(chuàng)面愈合后要及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，防止刨面瘢痕增生、攣縮，肌腱粘連，恢復(fù)足的功能。應(yīng)用美寶疤痕平軟膏防殘治療。

【注意事項(xiàng)】

1小兒足部系肢體遠(yuǎn)端，血供較差、皮下組織不豐富。燒傷后MEBT/MEBO治療，同時(shí)抬高患肢，注意保暖

（1）由于MEBO能提供濕潤(rùn)環(huán)境，改善小兒足部創(chuàng)面瘀滯區(qū)的微循環(huán)，局部組織新陳代謝旺盛，阻止創(chuàng)面瘀滯區(qū)組織進(jìn)行性壞死，促進(jìn)皮膚干細(xì)胞增殖作用，因而具有促進(jìn)再生復(fù)原，抗炎消腫，控制感染，減少瘢痕形成，加速創(chuàng)面愈合作用。

（2）足背尤其是關(guān)節(jié)部位深度燒傷時(shí)宜早期行保留焦痂自體皮簇內(nèi)植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，防止疤痕形成影響外觀、功能。

（3）加強(qiáng)功能鍛煉，保持足于自然功能位，適時(shí)下床行走。

2制訂和實(shí)施正確的創(chuàng)面治療方案，及時(shí)合理地清除燒傷壞死組織，盡早消滅創(chuàng)面，是大面積燒傷創(chuàng)面處理的關(guān)鍵

當(dāng)小兒大面積燒傷入院時(shí)，在積極進(jìn)行全身治療的同時(shí)，必須及時(shí)制訂正確的創(chuàng)面治療方案。根據(jù)不同的深度，不同的部位，不同的時(shí)期，采取不同的治療方法，從而達(dá)到深Ⅱ度創(chuàng)面24天內(nèi)自然愈合，深Ⅲ度創(chuàng)面有計(jì)劃地手術(shù)植皮，愈合時(shí)間不超過(guò)25天，混合度創(chuàng)面根據(jù)情況讓其自然愈合或后期植皮愈合，時(shí)間不超過(guò)40天。最終目的是不留疤或少留疤，保障功能部位無(wú)活動(dòng)障礙。筆者體會(huì)到深Ⅲ度創(chuàng)面?zhèn)?/SPAN>8天進(jìn)行手術(shù)切痂植皮，其他深度創(chuàng)面早期滾軸式取皮刀反復(fù)多次薄層切削，能使大量的燒傷壞死組織在液化前期就被清除，剩余的部分壞死組織隨著液化期的到來(lái)變輕而薄，在MEBO作用下，用手術(shù)刀剪易于15～20天內(nèi)清除干凈。部分創(chuàng)面在24天內(nèi)得到愈合。這樣，明顯減輕了燒傷壞死組織因液化吸收對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的嚴(yán)重?fù)p害，避免了由于創(chuàng)面的大面積長(zhǎng)期暴露招致而來(lái)的細(xì)菌感染，不僅充分發(fā)揮了MEBT優(yōu)越性，也克服了切痂植皮的某些不足。筆者認(rèn)為深Ⅲ度創(chuàng)面有計(jì)劃的切痂植皮，淺Ⅲ度和深Ⅱ度創(chuàng)面早期滾軸式取皮刀薄層切削，液化期用手術(shù)刀剪進(jìn)行削剪，配合外用MEBO，這是及時(shí)清除大面積燒傷壞死組織的有效方法。本組28例大面積燒傷有26例用上述方法處理取得救治成功。

3正確規(guī)范地使用MEBO，做到創(chuàng)面全程治療無(wú)損傷，是確保療效的根本

創(chuàng)面外源性的損傷因素有：干燥損傷，壓迫磨擦損傷，清創(chuàng)損傷，不適當(dāng)藥物損傷和手術(shù)損傷。我們?cè)诒窘M病例的臨床實(shí)踐中，盡可能地避免了上述各種外源性的損傷因素，保證了MEBT療效的發(fā)揮。①在燒傷早期，筆者不主張?jiān)趧?chuàng)面上作任何損傷性的清創(chuàng)術(shù)和沖洗消毒，只將創(chuàng)面肉眼可見(jiàn)的顆粒性污物簡(jiǎn)單清除后立即外用MEBO，隨著首次創(chuàng)面的換藥，可將創(chuàng)面所有的微小污物清除干凈。筆者認(rèn)為首次MEBO換藥相當(dāng)于一次徹底的無(wú)損傷性的清創(chuàng)術(shù)。②在深度創(chuàng)面上進(jìn)行早期耕耘療法，可以觀察到創(chuàng)面由蒼白立即變?yōu)榧t潤(rùn)，腫脹消失快。有利于及時(shí)解除水腫造成的壓力損傷，有利于改善創(chuàng)面微循環(huán)，解除皮膚休克，起到了保護(hù)組織，減輕損傷的作用。③MEBO暴露、半暴露和包扎三種換藥方法都是讓燒傷組織主體式地暴露在生理濕潤(rùn)的環(huán)境下進(jìn)行自我修復(fù)，是MEBT的基本用藥方式。選擇性地將其用于創(chuàng)面處理的各個(gè)時(shí)期，可以起到相互揚(yáng)長(zhǎng)避短，保護(hù)創(chuàng)面，避免損傷，促進(jìn)愈合的作用。對(duì)大面積燒傷的早期和不合作的兒童，采用MEBO包扎法，可以起到保暖、持續(xù)供藥，保護(hù)創(chuàng)面，防止再損傷，便于護(hù)理的作用。對(duì)安全渡過(guò)休克期有利。對(duì)頭面頸部、手足和會(huì)陰部的燒傷創(chuàng)面選用MEBO暴露法換藥，有利于創(chuàng)面的觀察和護(hù)理，更利于功能的鍛煉和恢復(fù)。在液化期，選用MEBO半暴露換藥方式，既能保證創(chuàng)面恒定而均勻的藥物供給，避免了因環(huán)境因素、體位因素所引起的創(chuàng)面干燥損傷和浸漬損傷，又能利用網(wǎng)紗的吸附粘連作用將液化物無(wú)損傷性從創(chuàng)面上清除，起到了良好的被動(dòng)引流作用，與MEBO的主動(dòng)引流相配合，使創(chuàng)面的引流更為通暢，還可限制液化物外溢，對(duì)保持創(chuàng)周正常皮膚的干凈，防止毛囊炎發(fā)生有積極作用。我們贊同半暴露換藥方式是燒傷濕潤(rùn)暴露療法液化期換藥的主要方式的看法。