第六節(jié) 會(huì)陰部瘢痕手術(shù)小創(chuàng)口治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1創(chuàng)面愈合期的特點(diǎn)

創(chuàng)面液化期過(guò)后 ，隨著壞死組織的不斷排出，創(chuàng)面液化物會(huì)逐漸減少，這時(shí)在創(chuàng)面的表面形成一層類似于角膜的纖維隔離膜，這層膜的存在是創(chuàng)面生理性濕潤(rùn)環(huán)境的標(biāo)志，在創(chuàng)面護(hù)理和換藥的全過(guò)程保護(hù)好纖維隔離膜，是創(chuàng)面生理再生修復(fù)的保證。深度燒傷創(chuàng)面長(zhǎng)出皮島后，MEBO換藥間隔時(shí)間可延長(zhǎng)至每6小時(shí)一次。此期應(yīng)避免使用質(zhì)硬的金屬壓舌板、外科鑷操作，不能行創(chuàng)面消毒、水洗、浸漬等，易造成該膜及新生皮膚組織的損傷，如果造成組織的損傷繼續(xù)用MEBO治療，需經(jīng) 72小時(shí)才能實(shí)現(xiàn)該膜再生修復(fù)；否則即形成肉芽創(chuàng)面或潰瘍。因此，此期換藥，應(yīng)采用無(wú)菌紗布覆蓋于創(chuàng)面吸附分泌物，然后沿切線方向?qū)⒓啿冀业?，?chuàng)面液化物和藥膏將隨紗布帶走，創(chuàng)面清理干凈后再涂上新MEBO藥物。

2護(hù)理要點(diǎn)

燒傷創(chuàng)面進(jìn)入愈合期，淺度創(chuàng)面已愈合，新生上皮較薄，易破潰形成潰瘍，還有部分殘余創(chuàng)面易發(fā)生感染。深Ⅱ～Ⅲ度創(chuàng)面形成纖維隔離膜，故此期護(hù)理的要點(diǎn)是保護(hù)創(chuàng)面，盡量減少對(duì)新生組織的損傷。同時(shí)注意燒傷病人全身技能方面的變化，尤其整體平衡調(diào)節(jié)。

【護(hù)理技術(shù)】

1一般護(hù)理要點(diǎn)

在做好專科護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，保證病人足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)上皮組織的新生。加強(qiáng)病人的心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝傷痛，配合功能鍛煉，注意保護(hù)新生上皮。

（1）采用MEBT/MEBO護(hù)理的燒傷創(chuàng)面，其瘀滯帶組織不再進(jìn)行性壞死，而是逐漸恢復(fù)生機(jī)，深Ⅱ度、淺Ⅲ度創(chuàng)面上殘存的上皮細(xì)胞成為創(chuàng)面組織修復(fù)的最基本單位。護(hù)理要點(diǎn)為積極MEBO護(hù)理創(chuàng)面，促進(jìn)其再生復(fù)原。

（2）深Ⅱ度、淺Ⅲ度創(chuàng)面在正規(guī)采用MEBT/MEBO護(hù)理過(guò)程中，當(dāng)創(chuàng)面進(jìn)入愈合期，創(chuàng)面上壞死組織已全部被清除，創(chuàng)面逐步新生皮膚生長(zhǎng)。這時(shí)MEBO的特殊動(dòng)力作用就不再像在液化期時(shí)發(fā)揮得那么完全，創(chuàng)面上藥物的消耗明顯減少，每次換藥的時(shí)間間隔往往會(huì)不自主地延長(zhǎng)，加之創(chuàng)面護(hù)理，清潔不夠，久而久之創(chuàng)面上藥物中的油性成分不斷揮發(fā)，中藥成分就會(huì)黏附在創(chuàng)面上，并與創(chuàng)面表面在新陳代謝中產(chǎn)生的大量衰老細(xì)胞結(jié)合在一起形成一層藥物膜，這層膜開始是松軟的，后來(lái)變韌，以后又變硬，與新修復(fù)的組織連接非常密切，這層痂膜封閉了剛修復(fù)的腺體開口，使其分泌物積聚而不能排出。積聚的分泌物隨時(shí)間增長(zhǎng)而增多，腺管內(nèi)壓力亦逐漸增大，往往使其腺口周圍連接不甚緊密的表皮組織與真皮組織分離而形成小瘡，且已感染化膿。因此，護(hù)理應(yīng)及時(shí)清除創(chuàng)面分泌物、殘留MEBO，使其不產(chǎn)生積留物。創(chuàng)面護(hù)理不能松懈，仍應(yīng)堅(jiān)持清創(chuàng)涂MEBO，每6～8小時(shí)一次，厚度應(yīng)＜1mm，或始終有新MEBO藥物保護(hù)，但是要把創(chuàng)面積留物清除干凈。

（3）在深Ⅱ度深型和淺Ⅲ度創(chuàng)面上清除表面壞死組織后，不需植皮，繼續(xù)涂MEBO直至愈合。若采用傳統(tǒng)的方法急于在其新鮮創(chuàng)面上面植皮以封閉創(chuàng)面。結(jié)果會(huì)引起創(chuàng)面內(nèi)的汗腺、皮脂腺分泌物不能排出而積聚在表皮下的現(xiàn)象。原因很明顯：當(dāng)瘀滯帶組織恢復(fù)生機(jī)后，創(chuàng)面上殘留的皮膚各附件上皮細(xì)胞就會(huì)增殖分裂，重新形成各附件原有的結(jié)構(gòu)與功能。這一過(guò)程總需一定的時(shí)間。當(dāng)這些附件的開口到達(dá)創(chuàng)面表面時(shí)，創(chuàng)面已被上皮細(xì)胞封閉。這時(shí)，各附件上皮細(xì)胞接觸到其表面上的上皮時(shí)就不再增殖，各附件的腺體腺口就不能對(duì)外開放，久而久之，大量腺體分泌物積聚形成小疤?？梢钥闯觯瑒?chuàng)面上出現(xiàn)異?，F(xiàn)象關(guān)鍵在于對(duì)創(chuàng)面不正確的護(hù)理。如創(chuàng)面深度估計(jì)正確，并持之以恒地按照MEBT/MEBO的基本原則進(jìn)行治療，一般是可以預(yù)防的。 因此，這時(shí)對(duì)深Ⅱ度淺Ⅲ度創(chuàng)面的護(hù)理建議醫(yī)生不要采用植皮方法治療，也不應(yīng)操之過(guò)急，既然它有自然修復(fù)的能力，我們就應(yīng)順其自然。

（4）松解藥物性痂膜護(hù)理針對(duì)上述情況，作者選用了金屬血管鉗、外科鑷輕刺激而不損傷下面的致密的纖維膜與MEBO交替涂擦患處的辦法。利用金屬血管鉗、外科鑷松解角質(zhì)的作用松解藥物性痂膜，同時(shí)又利用外科鑷治療痤瘡的作用防治腺體感染。MEBO是一種良好的脂溶劑，能非常順利地清除創(chuàng)面上松解后的痂膜及其他油性附著物，同時(shí)又保護(hù)創(chuàng)面。經(jīng)如此護(hù)理后的創(chuàng)面可以始終保持清潔，創(chuàng)面腺體分泌物引流良好。促使創(chuàng)面進(jìn)一步復(fù)原。

（5）藥物性痂膜的啟示藥物性痂膜是創(chuàng)面上出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象，雖然給我們的工作帶來(lái)一定的麻煩，但它給我們啟示是只要MEBT/MEBO護(hù)理規(guī)范，深度創(chuàng)面瘀滯帶內(nèi)殘留的皮膚附件及其結(jié)構(gòu)與功能會(huì)恢復(fù)正常，并在皮膚結(jié)構(gòu)與功能的修復(fù)過(guò)程中起著非常重要的作用，能使深度創(chuàng)面自然復(fù)原。這充分說(shuō)明該療法比單純手術(shù)植皮修復(fù)效果更好。

（6）藥物性痂膜現(xiàn)象多發(fā)生于腺體分泌旺盛的人群，這就要求我們?cè)诠ぷ髦卸嘧⒁膺@部分人群的病情變化。另外還要注意腺體分泌旺盛的部位以及與其有關(guān)的季節(jié)，才有利燒傷創(chuàng)面的徹底治療。定期隨訪，創(chuàng)面護(hù)理指導(dǎo)，對(duì)于順利康復(fù)具有積極意義。

2散在深Ⅲ度創(chuàng)面的護(hù)理

對(duì)散在的深Ⅲ度創(chuàng)面實(shí)行涂MEBO暴露與MEBO包扎交替治療，操作時(shí)切勿損傷，并注意觀察有無(wú)膿皰或潰瘍。已愈合的創(chuàng)面，可涂擦美寶皮康霜軟膏藥物，以軟化組織，減輕攣縮。需植皮創(chuàng)面，做好自體皮簇內(nèi)植術(shù)前后護(hù)理。

(1)手術(shù)前的護(hù)理①告知病人手術(shù)目的和必要性，消除恐懼心理，必要時(shí)術(shù)前晚間可給鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠；②保護(hù)靜脈通道，保證輸血、輸液，增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)的適應(yīng)力；③受皮區(qū)創(chuàng)面常規(guī)MEBT/MEBO護(hù)理，使創(chuàng)面清潔新鮮，利于內(nèi)植皮塊的成活；④供皮區(qū)的選擇在創(chuàng)緣，術(shù)前剃毛、清洗備皮。

(2)手術(shù)后的護(hù)理①術(shù)后注意觀察生命體征及尿量變化，并做好記錄；②供皮區(qū)應(yīng)注意觀察有無(wú)滲血、滲液，保持周圍清潔，如有滲出，及時(shí)處理；③受皮區(qū)MEBO是否蹭掉，若有蹭掉缺藥及時(shí)補(bǔ)涂。進(jìn)行各種操作時(shí)要輕柔，以免引起疼痛或皮塊脫出；④會(huì)陰部及腋窩處內(nèi)植皮后，涂MEBO要充分暴露，保持清潔，若被蹭掉，及時(shí)更換；⑤對(duì)軀干部位內(nèi)植皮者，注意病人MEBO紗布的更換；對(duì)下肢進(jìn)行內(nèi)植皮后，應(yīng)在床上排尿，避免因下地后內(nèi)植皮塊脫出影響成活率。

3加強(qiáng)功能鍛煉，預(yù)防畸形

(1)早期預(yù)防掌握功能鍛煉時(shí)機(jī)，保護(hù)各肢體關(guān)節(jié)的功能位置。耳廓，腋窩，指間，下頜與頸之間的皮膚用MEBO紗布、紗條、紗卷、紗球等隔開，避免愈合后粘連。

(2)功能鍛煉當(dāng)全身情況好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面基本愈合，可積極采用主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合的方法，循序漸進(jìn)。①體療向病人說(shuō)明體療鍛煉的重要性，使其愉快的積極配合。體療可使皮膚張力減低，改善瘢痕攣縮，保持肌肉張力。具體方法如提重、拉彈簧弓、軀干后伸、雙腳蹬板、下蹲等；②按摩促使皮膚松弛、柔軟，改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)抵抗力。

4此期多器官保護(hù)

(1)維持呼吸道通暢，避免感冒，改善功能鍛煉活動(dòng)后的缺氧狀態(tài)，尤其是有頭面頸部燒傷時(shí)，注意保護(hù)鼻腔黏膜，有干痂時(shí)，可用MEBO棉簽清除鼻腔內(nèi)分泌物。

(2)維持充足的營(yíng)養(yǎng)飲食注意進(jìn)高蛋白、高維生素、水果、蔬菜。

(3)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定大面積燒傷機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是病人能否康復(fù)出院的又一重要因素。若出院前突然惡化，造成生命體征不平穩(wěn)，給醫(yī)療護(hù)理增加困難。因此，出院前護(hù)理評(píng)估正常，還要結(jié)合化驗(yàn)單等客觀指標(biāo)的證據(jù)，再附以出院指導(dǎo)，囑病人定期復(fù)查。

【注意事項(xiàng)】

創(chuàng)面愈合期發(fā)熱仍時(shí)有發(fā)生，發(fā)熱創(chuàng)面液化期多見。它對(duì)人體損害，一是對(duì)物質(zhì)代謝的影響；另一方面是對(duì)器官活動(dòng)的影響。

(1)對(duì)物質(zhì)代謝方面的影響①糖的分解代謝增加，肝糖原貯備減少，進(jìn)而影響大腦的供能使神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能下降；②脂肪消耗增加引起病人消瘦，嚴(yán)重者可使酮體形成增加，導(dǎo)致酮癥酸中毒；⑧蛋白質(zhì)分解代謝增加可導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)缺乏，進(jìn)而影響創(chuàng)面愈合，使抗體形成減少及酶活性和激素的合成下降等；④維生素代謝隨之增加，特別是維生素B和維生素C。

(2)對(duì)器官活動(dòng)的影響①中樞神經(jīng)興奮性增高，病人表現(xiàn)明顯的不安，睡眠障礙、頭痛、幻覺(jué)、譫妄等。衰竭病人則引起中樞神經(jīng)抑制，嗜睡等；②血液循環(huán)加速，如心率加快、新生皮膚充血等；③消化系統(tǒng)影響，唾液、胃液、腸液、胰液、膽汁等消化液分泌減少，食物缺乏酶的分解，消化道的運(yùn)動(dòng)與吸收功能障礙，進(jìn)而引起腸內(nèi)發(fā)酵和腐敗過(guò)程加強(qiáng)，導(dǎo)致腹脹；④泌尿系統(tǒng)影響，尿量減少，尿色深黃，感染性發(fā)熱尚可引起腎實(shí)質(zhì)損害，而出現(xiàn)蛋白尿與管型尿等。

（3）中、輕度發(fā)熱加強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能由于高熱引起以上代謝與器官的變化，因而長(zhǎng)期高熱最終會(huì)導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能衰竭，意識(shí)喪失，呼吸與循環(huán)功能衰竭等。燒傷病人由于創(chuàng)面廣泛存在，多數(shù)體溫高于基礎(chǔ)體溫，當(dāng)體溫上升不超過(guò)基礎(chǔ)體溫1～15℃時(shí)，一般不需特殊處理。近年MEBT/MEBO學(xué)者認(rèn)為輕、中度發(fā)熱可能使免疫系統(tǒng)功能加強(qiáng)，有利于機(jī)體發(fā)揮免疫機(jī)能。

（4）多數(shù)發(fā)熱是由致熱原引起中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞內(nèi)含有致熱原前質(zhì)，在一定條件刺激下，白細(xì)胞被激活并釋放致熱原，致熱原通過(guò)血流到下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，反射性地引起皮膚血管收縮，血流減少，皮膚溫度下降，刺激溫度感受器引起骨骼肌張力增加，肌纖維呈微細(xì)收縮，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，皮膚內(nèi)豎毛肌收縮，出現(xiàn)“雞皮疙瘩”。因此，寒戰(zhàn)是一非代償性的肌肉活動(dòng)，它可使體內(nèi)溫度暫時(shí)升高，以補(bǔ)償皮膚溫度的下降。