第九節(jié) 燒傷護理記錄單書寫要求

【護理記錄特點】

1做好護理記錄

整體護理方式中護理記錄采用方式，即問題(Problem)+措施(Interventions)+結果(Object)。護理記錄原則：①以護理程序為框架；②反應護理的全過程及動態(tài)變化；③內(nèi)容具體、真實、及時、完整、連貫。

2評價護理目標

（1）目標實現(xiàn)的程度①達標；②基本達標；⑧未達標。

（2）評價護理計劃①收集的資料是否準確；②護理診斷或護理問題是否正確；③護理措施是否適當，執(zhí)行是否有效；④病人是否樂于接受、積極配合；⑤病情是否有所改變或出現(xiàn)新問題。

（3）評價的結果①繼續(xù)。問題未解決，措施適宜，則繼續(xù)執(zhí)行；②修訂。診斷依然存在，須修訂護理預期目標和措施；③停止。問題已解決，目標、措施均停止；④排除或確定。對可能性問題，進行排除或確定。

（4）評價的方式①自我評價(主觀評價)。分管護士本人對自己執(zhí)行護理程序的情況進行的評價；②客觀評價。護士長對護士執(zhí)行護理程序的評價。

3病情記錄重要性

對燒傷病人尤其是大面積燒傷危重病人，進行細致的觀察，做詳細的病情記錄，這在整個治療過程中，占有極其重要的地位。由于護士每時每刻都守護在病人床旁，詳細、及時地記錄病情、用藥及治療情況，因此這是很重要的治療參考資料。以往只注重燒傷?？萍膊。鲆曊w評估，個別護理措施缺乏效果評價。

【護理記錄方法】

1護理記錄要求

（1）一般燒傷護理記錄要求①內(nèi)容真實、具體、眉欄項目齊全；②語言簡明扼要、準確；③書寫清楚、不隨意涂改，記錄出入量標準統(tǒng)一；②首次護理記錄應于當班完成，出院時有小結。

（2）一般燒傷患者新入院時應記錄入院時間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護理級別、飲食。

（3）護理級別記錄次數(shù)要求特別護理病人設特護單隨時記錄；Ⅰ級護理病人1～2小時記錄一次；Ⅱ級護理病人3～4小時記錄一次；Ⅲ級護理病人12～24小時記錄一次。如遇病情變化或有特殊檢查治療、飲食種類改變隨時記錄。注意評估時相應時間欄內(nèi)應記錄生命體征。

（4）危重燒傷病人嚴密觀察并記錄尿量、脈搏、呼吸、體溫及精神狀態(tài)和治療用藥后發(fā)生的變化等等。要準確記錄每一單位時間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護理措施等。一般來講，危重燒傷護理記錄除記載病情、心理狀態(tài)、思想活動、食欲、大小便、創(chuàng)面變化外，還要記錄治療及各種檢驗的結果。

（5）另外特殊檢查（與燒傷合并癥診斷有直接幫助的）要記錄。

2護理措施及效果評價

原則上是有護理措施就得有效果評價。

（1）護理措施就是護士按照燒傷護理常規(guī)要求，為燒傷病人采取的有助于減輕痛苦，幫助燒傷疾病恢復的有效措施。例如定時涂MEBO、翻身，按摩受壓皮膚，預防褥瘡發(fā)生。半坐臥位有利于頭面頸、胸部創(chuàng)面消腫。頭高位有利于病人腦水腫恢復（一般病人）15°～30°。平臥位適用于重癥燒傷或昏迷病人。下肢燒傷抬高30°～40°等。發(fā)燒病人物理降溫均屬于護理措施。

（2）出入液量記錄正常人每天液體攝入量與排出量保持動態(tài)平衡。當大面積燒傷休克，合并有心臟、腎臟、肝功能不全等，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，使之成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。因此護士必須及時準確地做好這項工作。

（3）記錄內(nèi)容與要求①每日攝入量包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準確，病人飲水容器應固定，并測定容量。固體食物應記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個，米飯一碗50g等；②每日排出量包括糞便和尿量。對尿失禁的病人，應給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24小時計總量。此外對其他排出液，如胃腸減壓吸出液、燒傷創(chuàng)面滲出液、創(chuàng)面液化物及創(chuàng)面引流液等，也應作為排出量加以測量和記錄。

（4）記錄方法嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行。方法有三種：①一般情況下，夜班護士按規(guī)定時間總結24小時的出入液量并用藍鋼筆填寫在體溫單的專欄內(nèi)；②大面積燒傷滲出期 48小時內(nèi)每8小時總結1次出入量，其中包括輸入的晶體、膠體及水分和排出的尿量、創(chuàng)面引流量、嘔吐量、大便量、胃腸減壓排液量等；③大面積燒傷滲出期48小時后，每日總結出入量兩次，一次為早7點至晚7點的12小時，另一次為早7點至次日早7點的24小時；④關于碳酸氫鈉晶體溶液量的計算方法，因為碳酸氫鈉使用時多用5%的溶液，而其等滲液的濃度為125%，因此，在總結計算晶、膠、水量時，不能按5%的濃度計算碳酸氫鈉的量，應把5%的碳酸氫鈉稀釋4倍。

（5）護理記錄單存在的問題①病情記載太簡單，只有燒傷主訴，無癥狀，無體征等，主動詢問病人太少；②護士對主觀與客觀判斷有混淆。如果病人是主觀感受，必須注明“患者主訴……”。例如，“病人涂MEBO有辣痛”為主觀記錄，護士只描述創(chuàng)面疼痛，無程度，而且不加評估；③液化期創(chuàng)面引流物多少未描述；④出入量記錄不準確，只記錄輸液量，未記錄飲食量；⑤病情記錄不真實，同一疾病病人，眉欄中所填寫診斷與入院診斷不相符。有病情變化時，用藥處理找不到與診斷有關的內(nèi)容。

【注意事項】

有針對性地記錄病人自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況。

記錄病情變化癥狀、體征。此項記錄體現(xiàn)與護理有關的身體評估內(nèi)容。例如：燒傷合并心功能不全病人，醫(yī)生查體重點是心臟和肺，心臟聽診有無奔馬律、肺啰音等；而護士要觀察尿量、飲食、輸液量、測量水腫等，用以觀察病情是否轉歸。

記錄化驗檢查的陽性結果，以便觀察病情。不要求寫主觀分析內(nèi)容。

護理操作的內(nèi)容應記錄操作時間，關鍵的步驟等。

臨時給藥應記錄藥名、劑量、服藥后病人反應，從而能體現(xiàn)護理程序的連貫性。

病人有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，觀察同樣也是醫(yī)囑，要記錄醫(yī)生的全名囑觀察的內(nèi)容。

記你所做的事、做你所寫的，沒有做的不能記錄。記錄的內(nèi)容，可作為法律依據(jù)來舉證，以保護護士的合法權益。