第四節(jié) 特大面積燒傷病例(4)治療記錄

［病例4］患者李××，男，31歲，漢族，工人。以“面部、軀干、四肢火焰燒傷伴疼痛1小時(shí)”為主訴于2004年6月11日入院。入院查體體溫37℃，心率84次/分，呼吸22次/分，血壓110/96mmHg；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神清語(yǔ)明，扶入病房，查體合作，全身皮膚撕脫，頭發(fā)燒焦，面部皮膚撕脫，基底蒼白，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸部皮膚撕脫，基底潮紅，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，皮膚部分撕脫，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，心律整，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平坦、軟、無(wú)肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，外陰及肛門(mén)未見(jiàn)異常，脊柱正常生理彎曲，腹部皮膚部分撕脫，基底蒼白，皮溫低，雙上肢皮膚撕脫，基底蒼白，創(chuàng)面有水皰形成，滲出多，腫脹明顯，皮膚如皮革樣改變，疼痛感覺(jué)減弱至消失，雙下肢皮膚部分撕脫，創(chuàng)面有大水皰形成，滲出多，腫脹明顯，疼痛感覺(jué)尚可；生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷全身火焰燒傷Ⅱ—Ⅲ度總面積90%TBSA（深Ⅱ度60%，Ⅲ度淺型20%，Ⅲ度深型10%）入院后治療給予抗休克、強(qiáng)心保腎、抗炎、對(duì)癥治療、應(yīng)用高效廣譜低毒的抗生素、抗感染、預(yù)防多臟器官功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)支持、創(chuàng)面全程應(yīng)用MEBT/MEBO。

傷后第1個(gè)24小時(shí)，液體總?cè)肓繛?1 480mL，其中膠體4 000mL，晶體5 230mL，水分2 250mL，病人一般狀態(tài)尚可，神志清。體溫378℃，心率110~120次/分，呼吸24~28次/分，尿量2 035mL，平均為85mL/h，創(chuàng)面換藥見(jiàn)患者雙手、雙前臂和胸腹創(chuàng)面較深，以左前臂為重，創(chuàng)面呈皮革樣改變，采用“壞死組織薄化技術(shù)”用滾軸刀無(wú)損傷的消除Ⅲ度創(chuàng)面壞死組織。
傷后第2個(gè)24小時(shí)，總?cè)肓繛? 890mL，其中血漿為2 000mL，平衡鹽2 500mL，水分3 400mL，患者神志清，體溫38~386℃，心率100~110次/分，呼吸20~24次/分，創(chuàng)面滲出減少，左前臂經(jīng)采用壞死組織薄化術(shù)的創(chuàng)面，張力減輕，觸及變軟，疼痛感覺(jué)仍遲鈍，繼續(xù)抗炎，輸液治療。
傷后第3天，患者神志清，語(yǔ)言流利，體溫在384~388℃，心率110~120次/分，呼吸24~28次/分，創(chuàng)面開(kāi)始液化，四肢、軀干創(chuàng)面清創(chuàng)后，涂濕潤(rùn)燒傷膏行半暴露療法，面部創(chuàng)面行暴露治療，抗感染治療采用靜滴頭孢他定和丁胺卡胺。

傷后第4天，患者創(chuàng)面處于液化期，體溫，脈搏較快。抗感染治療的同時(shí)，加強(qiáng)支持營(yíng)養(yǎng)療法。
傷后第6天，患者體溫在384~386℃之間，偶爾在換藥后達(dá)392℃，脈搏108~116次/分，呼吸24~28次/分，神志清楚，能適量飲食（流食），創(chuàng)面在液化高峰期繼續(xù)靜滴頭孢他定。
傷后第7天，患者從前1日晚自述胃區(qū)疼痛惡心，嘔吐20mL，為胃內(nèi)容物，查體，病人劍突下和右上腹部壓痛（+），反跳痛（-），腸鳴音尚可，便常規(guī)回報(bào)，黃色稀便，WBC 2~3個(gè)，隱血（+），初步診斷應(yīng)激性潰瘍，今日給胃復(fù)胺，止血敏，靜滴，洛賽克、法莫替丁、麥滋林，胃腸膠囊口服等治療。
傷后第8天，患者應(yīng)用止血、止酸等藥物后，胃部不適癥狀有所緩解，為進(jìn)一步確診和治療請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診診為：急性胃黏膜病變，處置將口服法莫替丁改為靜點(diǎn)，其他同前。
傷后第9天，患者神志淡漠，體溫392℃，呼吸36次/分，心率120次/分。創(chuàng)面液化物較多，雙上肢腫脹，今日血常規(guī) WBC 109×109/L，L 143%，RBC 339×1012/L，腎功回報(bào)基本正常，給予輸血、靜脈點(diǎn)滴抗生素改為泰能，創(chuàng)面每日多次清潔換藥等綜合治療。
傷后第12天，經(jīng)調(diào)整抗菌素，及時(shí)清除創(chuàng)面上的液化物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法等綜合治療，病情趨于穩(wěn)定，體溫在378~385℃之間，但在換藥后病人偶爾體溫升高到39℃以上，脈搏100~110次/分，呼吸28~30次/分，病人神志清醒，能進(jìn)適量流食，二便正常，處置同前。
傷后第16天，患者神志清，能進(jìn)適量飲食，體溫37~385℃，心率98~104次/分，呼吸平穩(wěn)，二便正常，背部和雙下肢淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面已愈合，全身面積20%的創(chuàng)面滲出少，創(chuàng)緣無(wú)明顯炎癥反應(yīng)，血常規(guī)：WBC 145×109/L，HGB 121g/L，腎功TP 548g/L，A/G 110，BUN 244mmol/L，CO2CP 2380mmol/L；病人病情較穩(wěn)定，無(wú)明顯不適主訴，今暫?？咕兀訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，胸腹部創(chuàng)面涂濕潤(rùn)燒傷膏半暴露治療每日二次。
傷后第20天，肝功白蛋白292g/L，球蛋白256g/L，A/G 11，現(xiàn)病人低蛋白血癥，影響上皮生長(zhǎng)，給間斷輸血蛋白加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。
傷后第22天，病人一般狀態(tài)好，無(wú)明顯不適主訴，體溫376℃，心率84次/分，呼吸22次/分，心肺腹部未見(jiàn)陽(yáng)性體征。
傷后第25天，換藥見(jiàn)雙下肢和背部創(chuàng)面創(chuàng)面均愈合，近日因輸白蛋白和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，上皮再生較快，現(xiàn)存創(chuàng)面不足10%，創(chuàng)緣無(wú)炎癥反應(yīng)。
傷后第28天，病人無(wú)明顯不適主訴，飲食睡眠良好，創(chuàng)面已基本愈合，指導(dǎo)病人做功能鍛煉。
傷后第30天，患者經(jīng)抗休克，抗感染，預(yù)防應(yīng)激性消化道潰瘍，創(chuàng)面清潔后行濕潤(rùn)暴露療法等綜合治療，現(xiàn)病人一般狀態(tài)好，生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)面生理性愈合，無(wú)疤痕形成及功能障礙，今日辦理出院。