汶川地震彭州災(zāi)區(qū)部分開放性骨折早期治療分析

許　明
（彭州市中醫(yī)院骨科，四川彭州6119300）

　　2008年5月12日四川汶川發(fā)生8.0級地震，地處彭州災(zāi)區(qū)的彭州中醫(yī)院骨科在地震中治療群傷開放骨折26例，近GuStiLo開放骨折分三型：Ⅰ型：傷口長度小于1cm，軟組織損傷輕微，骨折為橫形或短斜形，由骨折端穿破皮膚。Ⅱ型：傷口長度大于1cm，軟組織損傷廣泛，但無剝脫，創(chuàng)面中度污染，骨折中度粉碎；Ⅲ型：軟組織損傷廣泛，污染嚴重，骨折嚴重粉碎，將其又分為三個亞型：ⅢA型骨折處有軟組織覆蓋；ⅢB型，軟組織缺損，骨外露缺損；ⅢC型，合并主干血管損傷，其中，Ⅰ型14例，Ⅱ型5例，ⅢA型4例，ⅢB型3例，發(fā)生部位脛腓骨18例 ，股骨3例，尺橈骨2例。肱骨有2例，尺骨鷹嘴1例。傷后接受手術(shù)時間2小內(nèi)8例，2~6小時內(nèi)14例，6~8小時3例，8小時以上1例。早期并發(fā)癥：發(fā)生單純軟組織感染1例，骨感染1例，并發(fā)氣性壞疽截肢1例，無一例死亡。

　　1.定義：開放骨折是指骨折附近的皮膚肌肉或粘膜破裂，骨折處與外界相通的內(nèi)折。易發(fā)生休克，內(nèi)感染，骨不愈合。

　　2.治療目的：是搶救生命，保留肢體，恢復(fù)功能。

　　3.損傷機制：開放性骨折致傷原因依次為車禍、墜落傷、重物打擊、擠壓傷、其它傷。地震中易發(fā)生墜落，重物直接打擊、擠壓傷，均屬高能量傷，肢體受到高能量的打擊，擠壓后，肢體吸收能量，然后釋放，傳導到骨。產(chǎn)生振動波，如振動波巨大，將導致皮膚撕裂，產(chǎn)生開放的骨折，同時也產(chǎn)生一瞬間真空，將異物吸入肢體深部。

　　4.現(xiàn)場處理：按搶救生命，保留肢體恢復(fù)功能的順序原則，首先排除是否有合并危及生命的復(fù)合傷。其次，①止血，采用加壓包扎，止血帶環(huán)扎進行止血。②制動：在應(yīng)急情況下就地取材：如木板、樹木、紙板等置于肢體骨折周圍捆扎制動。③對骨拆穿破皮膚外的的未進行骨折端清創(chuàng)前不能進行復(fù)位，以免將細菌、異物帶入肢體深處，并發(fā)感染。

　　5.急診室治療：對于高能量損傷患者到達急診室后，應(yīng)全面檢查，建立靜脈通道，拍X片及CT，進行必要的通氣、心肺復(fù)蘇、抗休克治療。病情穩(wěn)定，按Gustilo標準對傷口分級，如有活動性出血，應(yīng)加壓包扎或使用止血帶，但不宜鉗夾血管，防止加重損傷及傷及神經(jīng)；如有關(guān)節(jié)脫位或或突出骨塊對血管神經(jīng)壓迫都應(yīng)去除。復(fù)位扣動脈血流在灌注的優(yōu)點遠遠多于因復(fù)位使污染物進入傷口深處的弊端。如復(fù)位后，脈搏仍不出現(xiàn)應(yīng)行Doppler檢查，如仍無法捫及脈搏，必須行血管造影或直接血管探查。由于組織腫脹，缺血及復(fù)蘇血壓上升，應(yīng)對前臂、小腿、足的骨筋膜壓力測量，防止出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥。傷口無菌紗包扎，肌肉注射TAT。

　　6.清創(chuàng)術(shù)：充分的術(shù)前計劃或最大限度的減少手術(shù)時間。清創(chuàng)與骨折固定應(yīng)在傷后6h內(nèi)進行。麻醉滿意后，去除夾板和敷料，清除肉眼能見到的異物，沖洗碎屑和血凝塊，清除壞死皮膚、筋膜、肌腱。肌肉應(yīng)基于4C（contractility：收縮性、color：顏色、consistency:張力、capacity to bleed：出血狀態(tài)）的原則來清創(chuàng)。應(yīng)注意保護血管和神經(jīng)。如組織腫脹嚴重，應(yīng)切開筋膜減壓。如開放性骨折軟組織損傷及污染嚴重，就診已超過6h-8h，需48h-72h內(nèi)多次清創(chuàng)，直至無壞死組織出現(xiàn)。

　　7.骨折的固定：開放性骨折固定的目的：清除骨折端對皮膚的威脅，減少污染擴散的機會，便于軟組織損傷的處理，便于閉合傷口、消滅創(chuàng)面，為晚期處理打下基礎(chǔ)。開放性骨折固定的五點特殊目的與骨折因定的四項基本目的并無矛盾。骨折的固定可分為固定、骨外固定和肢體外固定三種形式，其中以內(nèi)固定應(yīng)用最多，其次為骨外固定架，而肢體外固定應(yīng)用甚少。
　?。?）肢體外固定：如石膏、牽引或功能支具等，多用于Ⅰ型骨折或輔助固定。本組病例實施肢體外固定6例。
　?。?）骨外固定：主要用于嚴重軟組織損傷的病例。其主要優(yōu)點有：不增加局部損傷、便于創(chuàng)面的觀察和處理、即使感染亦可使用、具有可調(diào)性。本組病例實施外固定7例
　?。?）骨折內(nèi)固定：三種固定方法：髓內(nèi)釘、鋼板和螺釘。髓內(nèi)釘是治療長骨骨干骨折的最佳固定方式。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需解剖復(fù)位，常用螺釘固定輔以鋼板固定。干骺端及關(guān)節(jié)周圍骨折可根據(jù)情況選鋼板、螺釘或髓內(nèi)釘治療。Ⅱ型開放性骨折伴有嚴重組織損傷，不建議使用擴髓的髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定，防止進一步破壞血運，壞死范圍增加。股骨血運佳，股肉覆蓋多，Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型開放性骨折固定方法不受傷口因素影響，本組病例Ⅰ、ⅢA均實施急診鋼板內(nèi)固定，ⅢB、ⅢC型開放性骨折最好選用固定架。股骨血運差，軟組織覆蓋少，應(yīng)用非擴髓帶鎖髓內(nèi)釘治療Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型開放性骨折或獲得良好的治療效果，ⅢB、ⅢC型開放性骨折選用外固定架是初始固定的最安全方法。如有骨缺損，常用髂骨嵴松質(zhì)骨移植。如皮膚缺損需實施皮瓣覆蓋，骨移植應(yīng)延遲到瓣穩(wěn)定后實施。

8.傷口的閉合：
　?。?）一期閉合：上肢和大腿的開放性骨折絕大多數(shù)能做到一期愈合，但脛骨開放性骨折難以一期愈合。
　?。?）延期愈合：或稱延期一期愈合，簡稱D.P.C特別運用于脛骨Ⅱ、Ⅲ型開放性骨折。
　?。?）已感染傷口的處理：充分引流：清除異物：腳體固定；全身或局部使用抗生素；擇期閉合傷口。

9.細菌培養(yǎng)、抗生素使用：
　?。?）細菌培養(yǎng)：細菌培養(yǎng)前，使用廣譜抗生素，待培養(yǎng)結(jié)果得出后，調(diào)整使用抗生素。
　?。?）抗生素的應(yīng)用：近年來，局部使用抗生素取得明顯效果。Ostermann等報告1085個開放性骨折，第一組240例，只全身使用抗生素，第二組845例加用串珠，感染率第一組12.0%，第二組3.7%。

　　10.防止特殊感染：地震后群傷開放骨折覺的并發(fā)癥，如氣性壞疽，應(yīng)高度重視，除認真徹底清創(chuàng)外，創(chuàng)面要充分引流，高效抗生素應(yīng)用，TAT注射。
　　每天作分泌物涂片，查找革蘭氏陽性桿菌，對創(chuàng)口出現(xiàn)難以解釋的高度迅速腫脹、疼痛、大片組織壞死，惡臭，產(chǎn)氣，周圍皮膚有捻發(fā)音，伴嚴重毒血癥狀，同時X線檢查傷口肌群間有氣體，應(yīng)考慮氣性壞疽。
　　氣性壞疽治療要點：①立即手術(shù)，清除死亡或瀕死的肌肉、組織、異物、血腫，游離骨片等，3%雙氧水沖洗傷口，切口不縫合，引流通暢。②肢體固定，每日更換敷料2次以上。③抗菌術(shù)治療首選大劑量青霉素（1000萬U/d），甲硝唑或克林霉素。④補液、輸血支持治療，必要時使用氣性壞疽多價抗毒血清等。⑤有條件的醫(yī)院可實施高壓氧艙治療。⑥作好消毒、隔離，防止交叉感染。本組一例，脛腓骨下段開放骨折就診時間大于12小時，疑似發(fā)氣性壞疽，由于條件受限，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后確診并行截肢挽救了生命。未在病區(qū)發(fā)生交叉感染。