治療凍傷的臨床體會(huì)

青海省公安消防總隊(duì)醫(yī)院燒傷整形科 王樹(shù)民 樊新海

　　青海省位于青藏高原腹地，平均海拔2260米，市區(qū)年平均氣溫約5攝氏度，牧區(qū)年平均氣溫約零下10攝氏度，寒冷干燥，紫外線輻射強(qiáng)。此地的大部分牧民以游牧為主，地處偏遠(yuǎn)，故發(fā)生凍傷后就診延遲，加之創(chuàng)面處理不當(dāng)，給后期治療和恢復(fù)增加了困難。我們對(duì)近年來(lái)收治的100例凍傷患者采用皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)及其外用藥物美寶濕潤(rùn)燒傷膏（MEBT/MEBO）治療，取得了較好療效?，F(xiàn)將對(duì)比治療情況分析如下。
　　臨床資料
　　患者共100例，均為男性，年齡最小的20歲、最大的54歲；均為戶外低溫凍傷患者，其中戶外工作70例、醉酒后昏迷致傷30例；凍傷深度為Ⅱ度～Ⅲ度不等；凍傷面積小于30%TBSA的45例、30%TBSA～50%TBSA的20例、大于50%TBSA的35例；凍傷部位主要以四肢為主，背部及耳郭次之。將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各50例，兩組患者的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。
　　治療方法
　　創(chuàng)面處理 對(duì)治療組患者立即進(jìn)行復(fù)溫治療，將創(chuàng)面置于燒傷治療機(jī)下，將溫度控制在28攝氏度～32攝氏度，濕度控制在65%左右。對(duì)Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面未破損的水皰低位引流，并保留皰皮3天～5天；對(duì)已破損的水皰清除皰皮。對(duì)Ⅳ度創(chuàng)面及時(shí)用手術(shù)刀沿肢體長(zhǎng)軸切開(kāi)減壓，切開(kāi)深度不超過(guò)壞死組織全層，以不出血或點(diǎn)狀出血為度。每隔1厘米間距做一與肢體長(zhǎng)軸平行的減張切口，減輕張力，使真皮下血管網(wǎng)恢復(fù)循環(huán)，同時(shí)使皮下脂肪中殘留的皮膚信息組織的基層細(xì)胞從休克狀態(tài)中復(fù)蘇。創(chuàng)面全部涂用MEBO，厚度約為1毫米～3毫米，每日換藥4次，每次換藥時(shí)徹底清除壞死松動(dòng)的組織和上次換藥時(shí)殘留的藥物，避免感染，對(duì)壞死組織采用銳性或鈍性分離，做到良好引流。10天～15天后，局部皮島及肉芽生長(zhǎng)良好。
　　對(duì)照組患者入院后徹底清洗創(chuàng)面，清理部分失去活力的組織，對(duì)無(wú)彈性、無(wú)滲出、無(wú)疼痛的部分組織及時(shí)切開(kāi)減張減壓，消除對(duì)遠(yuǎn)端組織的壓迫并恢復(fù)血液供應(yīng)。創(chuàng)面處理干凈后，用油紗覆蓋創(chuàng)面并給予碘伏紗布包扎，每日換藥1次；見(jiàn)創(chuàng)面滲出減少、創(chuàng)周紅腫消退后，給予某外用溶液紗布包扎，每?jī)扇論Q藥1次，治療20天后肉芽開(kāi)始生長(zhǎng)。在治療過(guò)程中給予抗生素靜脈點(diǎn)滴控制感染。
　　全身治療 兩組患者入院后均立即給予持續(xù)低流量吸氧，并保持呼吸道通暢，對(duì)頭面部?jī)鰝颊呒霸缃o予糖皮質(zhì)激素和擴(kuò)張支氣管、化解痰液的霧化治療。凍傷面積超過(guò)5%的患者根據(jù)生命體征及尿量、意識(shí)及末梢循環(huán)情況進(jìn)行補(bǔ)液治療；對(duì)面積超過(guò)20%的患者在快速擴(kuò)容后即給予血漿或全血輸注，及時(shí)強(qiáng)心、利尿、糾正酸中毒等。液體的輸入量按公斤體重、面積和晶、膠體比例進(jìn)行計(jì)算?；颊哐a(bǔ)液糾正休克最簡(jiǎn)單而有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)是患者每小時(shí)尿量，一般重癥患者應(yīng)維持每公斤體重每小時(shí)尿量0.5毫升～1.0毫升為宜。補(bǔ)液過(guò)程中注意水、電解質(zhì)的變化，防止低鈉血癥、高鈉血癥、高氯血癥，防止心、腦、腎等重要臟器的并發(fā)癥。
　　對(duì)患者創(chuàng)面每?jī)商焯崛》置谖镞M(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)，有細(xì)菌生長(zhǎng)的患者及時(shí)應(yīng)用敏感抗生素行抗感染治療，加強(qiáng)換藥，沖洗創(chuàng)面，保持引流通暢，嚴(yán)禁包扎并加強(qiáng)全身支持治療。同時(shí)，應(yīng)用主訴疼痛程度分級(jí)法對(duì)Ⅱ級(jí)患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療，并積極給予營(yíng)養(yǎng)支持和早期功能鍛煉。
　　治療結(jié)果
　　兩組患者均痊愈出院。其中，治療組平均愈合時(shí)間為19.75天±1.53天，創(chuàng)面感染4例、疤痕形成3例、使用鎮(zhèn)痛劑8例；對(duì)照組平均愈合時(shí)間為26.13天±2.56天，創(chuàng)面感染11例、疤痕形成12例、使用鎮(zhèn)痛劑17例。治療組患者形成疤痕質(zhì)軟，呈淡紅色，有一定彈性，無(wú)局部功能障礙；對(duì)照組患者形成疤痕增生明顯，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，影響外觀和功能，經(jīng)植皮手術(shù)后恢復(fù)。
　　臨床討論
　　青海地區(qū)的凍傷患者，由于寒冷刺激與缺氧，使機(jī)體微血管擴(kuò)張，體液滯留于微血管及組織間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足。同時(shí)，因空氣干燥，創(chuàng)面和呼吸道不顯性失水增加，休克發(fā)生率明顯高于平原地區(qū)。
　　皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)的核心是在創(chuàng)面上形成生理性濕潤(rùn)環(huán)境，通過(guò)原位干細(xì)胞培植再生修復(fù)受損的組織，其主要治療藥物MEBO具有活血化瘀、袪腐生肌的作用，可誘發(fā)新生血管重建，改善局部環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織快速生長(zhǎng)，并使殘存的真皮下干細(xì)胞及真皮層“皮島”逐漸分化生長(zhǎng)。MEBO屬于外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其所提供的生理性濕潤(rùn)環(huán)境有利于表皮干細(xì)胞再生，并促進(jìn)其分化、增殖為上皮細(xì)胞，修復(fù)創(chuàng)面。
　　凍傷是軟組織受凍且局部血供減少時(shí)所形成的損傷。當(dāng)皮膚溫度低于零下2攝氏度時(shí)凍傷就可能發(fā)生，氣溫在零下25攝氏度～零下30攝氏度時(shí)凍傷的發(fā)生率最高。凍傷的主要危險(xiǎn)因素是之前的冷損傷及其他危險(xiǎn)因素，包括飲酒、精神疾病、藥物濫用、車禍傷等。MEBT/MEBO能有效防止感染、緩解疼痛并提高治愈率的主要原因?yàn)椋嚎赏ㄟ^(guò)藥物的有效成分和及時(shí)主動(dòng)的引流方式控制創(chuàng)面的細(xì)菌繁殖，使細(xì)菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變異而失去致病力和毒力，達(dá)到預(yù)防和控制感染的目的。實(shí)驗(yàn)證明，MEBO能使細(xì)菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)特性等方面發(fā)生變異，并明顯地影響細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖速度和侵襲力，且具有活血化瘀作用，能改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)局部組織免疫力和白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的吞噬作用。生理性濕潤(rùn)環(huán)境可防止空氣對(duì)創(chuàng)面神經(jīng)末梢的直接刺激和損傷，降低神經(jīng)的敏感性，改善局部的血液循環(huán)，緩解立毛肌的痙攣，從而減輕疼痛。
　　綜上所述，應(yīng)用MEBT/MEBO在高寒地區(qū)治療凍傷可有效降低感染的發(fā)生率，減輕患者痛苦，控制瘢痕增生，縮短病程，臨床操作簡(jiǎn)便易行，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。